Ρομποτική και Λαπαροσκοπική Νεφροουρητηρεκτομή

Η da Vinci νεφροουρητηρεκτομή γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλής τόσο μεταξύ των Ουρολόγων όσο και μεταξύ των ασθενών γιατί αποτελεί μία ασφαλή και ελάχιστα επεμβατική τεχνική για την πλήρη αφαίρεση του προσβεβλημένου νεφρού μαζί με τον ουρητήρα, τον όγκο και τους περιοχικούς λεμφαδένες. Γι’ αυτόν τον λόγο η ρομποτική νεφροουρητηρεκτομή γίνεται ολοένα και πιο συχνά η νούμερο 1 επιλογή σ’ ασθενείς με εντοπισμένο ουροθηλιακό καρκίνωμα της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα στις ΗΠΑ.
 Αυτή η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση έχει τα πλεονεκτήματα της αποφυγής των μεγάλων και επώδυνων τομών, της μειωμένης απώλειας αίματος, της σύντομης παραμονής στο νοσοκομείο και της ταχύτατης ανάρρωσης σε σύγκριση με το συμβατικό ανοιχτό χειρουργείο αλλά με τα ίδια ποσοστά ίασης. Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την ριζική νεφροουρητηρεκτομή – την da Vinci Ριζική Νεφροουρητηρεκτομή.

Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.

Η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική.
Στην θεραπεία του καρκίνου της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη αφαίρεση του όγκου που “φιλοξενείται” στο νεφρό ή στον ουρητήρα χωρίς όμως αιμορραγίες απαιτεί ακρίβεια και “μαστοριά” στις κινήσεις των ρομποτικών εργαλείων.

Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση του νεφρού και του ουρητήρα, που έχουν προσβληθεί από καρκίνο, με λιγότερες αιμορραγιες και μεγαλύτερη ακρίβεια.
 Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci νεφροουρητηρεκτομή εμφανίζει παρόμοιες πιθανότητες πλήρους ίασης σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική θεραπεία όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες συγκριτικές μελέτες.

Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.

Η ρομποτική ριζική νεφροουρητηρεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 3 έως 4 ώρες.

Κατά την ρομποτική προστατεκτομή 4-5 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην περιοχή του προσβεβλημένου νεφρού και στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ) οι οποίοι επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.

Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα (CO₂) δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.

Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον Ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.

Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ.
 Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.

Ο προσβεβλημένος αρχικά νεφρός ξεχωρίζεται και παρασκευάζονται από τα γειτονικά όργανα όπως το συκώτι, τον σπλήνα και το έντερο. Η αρτηρία και η φλέβα του νεφρού απολινώνονται με κλιπ και ράμμα και κόβονται. Έτσι επιτρέπεται η σίγουρη αφαίρεση του νεφρού με την ελάχιστη απώλεια αίματος. Ο όγκος που είναι στο εσωτερικό του νεφρού ή του ουρητήρα με το περιβάλλων λίπος και τους γύρω λεμφαδένες αφαιρούνται. Το γειτονικό επινεφρίδιο μπορεί επίσης ορισμένες φορές ν’ αφαιρείται, όταν ο όγκος είναι μεγάλος ή κοντά σ’ αυτό. Οι πυελικοί και περινεφρικοί λεμφαδένες, οι οποίοι πιθανόν να έχουν προσβληθεί από καρκίνο, αφαιρούνται, όταν χρειάζεται για να γίνει καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης του όγκου της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα.

Για την αφαίρεση του τελικού τμήματος του ουρητήρα μαζί με μία “μανσέτα” από τη ουροδόχο κύστη, όπου εισέρχεται ο ουρητήρας, το ρομποτικό σύστημα da Vinci μετακινείται προς την περιοχή της κάτω κοιλιάς για να εξαιρεθεί με ασφάλεια ο ουρητήρας αποφεύγοντας έτσι την δεύτερη τομή της ανοιχτής επέμβασης.

Όταν ο νεφρός μαζί με τον ουρητήρα και τους λεμφαδένες απελευθερωθούν από τους γύρω ιστούς και όργανα τοποθετούνται αμέσως σε πλαστικό πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται ανέπαφος στο τέλος της επέμβασης διαμέσου μίας από τις προϋπάρχουσες οπές, η οποία μεγεθύνεται ανάλογα για να περάσει και να εξέλθει ο σάκος που περιέχει τα όργανα που αφαιρέθηκαν. Έτσι ο νεφρός και ο ουρητήρας ούτε κομματιάζονται ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται. Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Επίσης τοποθετείται ένας καθετήρας διαμέσου της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη λειτουργώντας σαν γέφυρα για την γρήγορη επούλωση της συρραφής στο σημείο που αφαιρέθηκε ο ουρητήρας. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον νεφρό με τον ουρητήρα, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.

Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική νεφροουρητηρεκτομή. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100 ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 2% των περιπτώσεων. Αντίθετα στην ανοιχτή ριζική νεφροουρητηρεκτομή τα ποσοστά μεταγγίσεων είναι σημαντικά πολύ υψηλότερα.
• Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας.
• Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο νεφρός, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
• Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική νεφροουρητηρεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, ο σπλήνας, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο, ο νεφρός, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με την πυελοουρητηρική συμβολή και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση μπορεί να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
• Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 1%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
• Διαφυγή ούρων από την ουροδόχο κύστη στο σημείο αφαίρεσης του ουρητήρα: Σε μία εβδομάδα μετά το ρομποτικό χειρουργείο και πριν από την αφαίρεση του καθετήρα διενεργείται μία ακτινογραφία της ουροδόχου κύστης με σκιαγραφικό, οποία ονομάζεται κυστεογραφία. Αυτή η εξέταση γίνεται για τον έλεγχο της στεγανότητας και του βαθμού επούλωσης της συρραφής στο σημείο που αφαιρέθηκε ο ουρητήρας. Στο ανοιχτό χειρουργείο ο καθετήρας αφαιρείται συνήθως μετά από 2 εβδομάδες, γιατί η συρραφή δεν μπορεί να γίνει ανοιχτά με την ίδια ακρίβεια όπως ρομποτικά. Σε σπάνιες περιπτώσεις όταν ανακαλυφθεί μία μικρή διαφυγή στην κυστεογραφία παραμένει ο καθετήρας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.